إضطرابات الوظائف التنفيذية وإعادة تأهيلها

مساعدية فوزية

ملخص:

  نعلم أن الوظائف التنفيذية هي مجموعة من المهارات التي يقوم بها الدماغ لتنفيذ معظم المهام، والتي تتمثل بالقدرة على كف السلوك الغير مرغوب فيه والبدء بالسلوك المناسب وتنظيمه لتحقيق الهدف، كالتخطيط والكف، المرونة الذهنية والذاكرة العاملة…الخ، وأي إصابة أو خلل يمس أحد هذه الوظائف أو جميعها تظهر في مجموعة من الأعراض والتي ذكرت في الدليل التشخيصي والإحصائي للإضطرابات النفسية (DSM5)، كذلك أشارت إليها العديد من الدراسات السريرية والتي قام بها مجموعة من المختصين، ولقد إرتبطت بعض من الإضطرابات بالآداء السيئ للوظائف التنفيذية والتي نتجت عن خلل في الفص الجبهي، مما أدى إلى ظهور العديد من القياسات والإختبارات التي انبثقت من التيار العصبي المعرفي تزامنا مع تطور التقنيات الحديثة للتصوير العصبي، حيث ترتكز هذه الإختبارات بأنواعها على سلوك المصاب مما تساعد في تقييمه وتشخيصه لوضع خطة علاجية لإعادة تأهيل الوظائف التنفيذية.. ……….

إن حياة الإنسان اليومية مليئة بكم هائل من المستجدات والمواقف منها الروتينية والتي غالبا ما تعرض لها، غير أن في بعض الأحيان يطرأ مستجد جديد لم يسبق أن عايشه الفرد وهي مواقف غير روتينية تتطلب ضرورة إيجاد حل تكيفي لهذا التغيير هذا ما يسمى بالوظائف التنفيذية، حيث لايوجد بناء معرفي في علم النفس العصبي يحمل الكثير من الغموض مثلها، فهي تنتج عن نشاط متكامل للدماغ يبدأ من الفصوص الأمامية وينتهي إليها حيث تظهر مع نهاية العام الأول للطفل وتستمر إلى الرشد، وأي إصابة في هذه الوظائف يؤدي بالأشخاص إلى مشاكل كبيرة في إدارة حياتهم اليومية على المستوى الأسري والاجتماعي والمهني.

 لهذا فالوظائف التنفيذية هي الوجه السلوكي، وهي مجموعة من العمليات التي يمكن تحديدها وقياسها، فما هي أعراض هذه الوظائف؟ وكيف يتم تقييمها وتشخيصها؟

1. إضطراب الوظائف التنفيذية: Dysexécutive syndrome يشمل الإضطرابات في الوظائف التنفيذية منفردة أو ككل، بحيث يؤثر في حياة الفرد العادي أو في قدرة المرض في الاستفادة من برامج التأهيل، حيث يكون نمط الشخص متميزا بالجمود وعدم التجريد، ويواجه الشخص صعوبة في إنشاء وتكوين الأفكار بطلاقة وأن تكون أصيلة، بالإضافة إلى تغيرات في السلوك والشخصية. (الشقيرات،2015،ص47)

2. أسباب اضطراب الوظائف التنفيذية: الأمراض المسببة لإضطراب الوظائف التنفيذية عديدة منها:

من الممكن اكتشاف تلف الوظائف التنفيذية بعد صدمة الرأس وبعض الأمراض المعدية أو الالتهابية للدماغ مثل إلتهاب السحايا والتهاب الدماغ المناعي، هناك أيضا بعض الأمراض الأيضية مثل ويلسون، وأورام معينة في الدماغ، بالإضافة إلى الحوادث الوعائية الدماغية (AVC) وما ينجم عن الأمراض العصبية والوراثية المختلفة كالصرع والتصلب اللويحي أو التصلب المتعدد وطيف التوحد، يمكن أن تؤدي إلى إضطرابات في الوظائف التنفيذية. (Plant,2015,p17)

3. أعراض إضطراب الوظائف التنفيذية: (Vivain and Others,2021,p669)

حسب DSM5 تكون الأعراض كالآتي:

– يتخلى عن الأعمال المعقدة

– يحتاج إلى التركيز على مهمة واحدة وفي كل مرة

– يحتاج إلى الاعتماد على الآخرين للتخطيط لأنشطة مفيدة للحياة اليومية أو إتخاذ القرارات

– زيادة الجهود اللازمة لإنجاز (إتمام) أعمال متعددة المراحل

– لديه صعوبة في آداء مهام متعددة المراحل، أو إكمال المهمة التي قاطعها زائر أو مكالمة هاتفية

– قد يشكو من الإرهاق المتزايد من الجهد الإضافي المطلوب للتنظيم والتخطيط واتخاذ القرارات

– قد تكون التجمعات أو اللقاءات الإجتماعية الكبيرة أكثر صعوبة وأقل متعة بسبب زيادة الجهد المطلوب لمتابعة المحادثات المتغيرة.

      يشير Baddeley (1986) إلى أنه إذا أصبح هناك خلل في الوظائف التنفيذية وحتى ولو بقيت الوظائف المعرفية سليمة، فإن الشخص يصبح اعتماديا ولا يعتني بنفسه، ولا يستطيع إدامة العلاقات الإجتماعية ولا يقوم بعمل هادف، وأي خلل في الوظائف التنفيذية يكون شاملا ويؤثر على جميع مظاهر السلوك. (الشقيرات،2005،ص214)

      وتشير دراسات أن عددا من المجموعات السريرية تظهر عليهم نقاط ضعف في واحدة أو أكثر من عمليات الوظائف التنفيذية التالية: إختبار أهداف المهام ذات الصلة، تخطيط وتنظيم المعلومات والأفكار، تحديد الأولويات والتركيز على الموضوعات ذات الصلة بدلا من التفاصيل غير المهمة، بدء أنشطة واستدامتها، المراقبة الذاتية والتدقيق وتنظيم السلوك. (Meltzer,2007,p74)

ومن بعض الجوانب الأخرى التي يصعب ملاحظتها هي: خلل القدرة على البدء في نشاط ما، ونقص الدافعية أو غيابها، وقصور في التخطيط وتنفيذ الخطوات في تسلسلها في سلوك هادف. (عبد الحافظ،2016،ص17)

ولقد صنفها بعض الباحثين إلى نوعين:

أعراض معرفية تكون على مستوى التخطيط، المرونة العقلية والذاكرة العاملة…الخ والتي ذكرت سابقا، وأعراض سلوكية والتي يأتي وصفها أكثر دقة في دراسات الحالة للأطفال المصابين بأمراض مكتسبة منها: التهيج والعدوانية والإحباط الشديد، وعدم الاستقرار والإندفاعية والتوتر العاطفي، نوبات لا يمكن السيطرة عليها من العنف الجسدي واللفظي، النظافة الجسدية والسرقة، الميول للانتحار والإدمان والفشل العام في الاندماج الإجتماعي. (Roy et all,2012,pp293-294)

وسنتطرق إلى بعض من مكونات الوظائف التنفيذية المضطربة بشكل مفصل كالآتي:

– إضطراب التخطيط (Planning Disorder): يظهر من خلال الصعوبة في تنظيم سلسلة من الأفعال أو السلوكات من أجل الوصول إلى هدف ما يظهر على عدة مستويات: (Degiorgio et all,2011,pp22-23)

• الحفاظ على الهدف.

• التخطيط مسبقا ثم اختيار مختلف الخطط التي تمكننا من الوصول أو التحقق من الهدف.

• اختيار أو انتقاء الخطة الأمثل.

• البدء في تنفيذ الخطة أو المخطط المحدد مع مراعاة الحوادث والتغيرات اللازمة لأجل تحقيق الهدف المحدد.

– إضطراب الكف(Inhibition Disorder): يبدو المريض مشتت الذهن، يظهر عندما يسمع المصاب شيئا ما و لا يستطيع الامتناع والتوقف عن الحديث عن الموضوع الذي سمعه، حتى وإن كان خارج سياق الحديث، لا يتحكم في إيماءته ويلمس كل شيء، نستطيع التماس هذا الإضطراب في المظاهر التالية: اللوغوريا Logorrhée والاضطرابات الحركية و غير مبررة. (Charlotte,2011,p12)

– إضطراب المرونة الذهنية (Mental flexibility disorder): عدم القدرة على تغيير فكرة سابقة أو الأخذ بعين الإعتبار التغيرات الجديدة الطارئة على الموقف، مما يستدعي التكيف مع الوضع الحالي، فيظهر في شكل تكرار غير طبيعي لسلوك معين أو فكرة بعد زوال، ويظهر كذلك في شرود الذهن والحيرة في كيفية التصرف مما يدل على بطء وجمود فكري حركي. (خرباش،دقيش،2012، ص11)

4. تصنيف إضطراب الوظائف التنفيذية:

      لا يتم تصنيف اضطراب الوظائف التنفيذية رسميا وفقا لتصنيف محدد، فهي تختلف حسب طبيعة وشدة العمليات المعرفية المتأثرة.

      يصنف إضطراب الوظائف التنفيذية في DSM5 كأحد الإضطرابات العصبية فهي من المجالات المعرفية العصبية التي تعتمد معايير الأمراض الغير المعدية المختلفة على المجالات المعرفية المحددة، والتي ذكرت في جدول1 الذي ينص على كل مجال من المجالات الرئيسية تشتمل على الإعراض والملاحظات المتعلقة بضعف في الأنشطة اليومية وأمثلة على التقييمات. (Vivain and Others,2021,p669)

نلاحظ ندرة دور التقييم النفسوعصبي بشكل عام وعلم النفسوعصبي للأداء التنفيذي بشكل خاص في الدليل التشخيصي والإحصائي للإضطرابات النفسية DSM5، على الرغم من الكم الهائل من الأبحاث التجريبية حول استخدام التقييم النفسوعصبي في تشخيص تلف الدماغ. (Goldstein et Naglieri,2014,p102)

5. الإضطرابات المصاحبة لاضطراب الوظائف التنفيذية:

           إن الإضطرابات المصاحبة والمرتبطة بالأداء السيئ للوظائف التنفيذية الناتج عن خلل في الفص الأمامي أو ضعف شبكات القشرية الجبهية العديد من الأمراض العصبية النمائية والمكتسبة مثل: اضطراب فرط الحركة ونقص الإنتباه، طيف التوحد، إضطرابات لغوية، فقر الدم المنجلي، صعوبات التعلم…(Roukoz,2020,p57)

الاكتئاب والوسواس القهري والفصام، الزهايمر كما يؤدي إضطراب مناطق ما تحت القشرة إلى خلل في هذه الوظائف عند الباركنسون ومرض هانتنغتونHD متلازمة كورساكوف وتعاطي الخمور المزمن. (عبد القوي،2011،ص280)

– وفق نموذج باركلي (1997/2006) فإن العجز المركزي في اضطراب فرط الحركة ونقص الإنتباه هو عجز في التثبيط، الذي يؤدي بشكل متزامن إلى عجز مركزي في الوظائف التنفيذية والتنظيم الذاتي العاطفي، والذاكرة العاملة اللفظية والقدرة التركيبية، مما تسمح هذه الوظائف للفرد بالتنظيم والتوجيه وقبل كل شيء تنفيذ أفعاله نحو الهدف. (George et all,2012,p135)

– خلال العقدين الماضيين قام الباحثون بفحص العديد من الوظائف التنفيذية في التوحد، وخاصة التخطيط والمرونة المعرفية والتثبيط والذاكرة العاملة عكس الباحثين السابقين، إلا أنه ثبت أن الأفراد المصابين بالتوحد يظهرون ضعفا في التخطيط والمرونة الذهنية والذاكرة العاملة، ولا تزال نتائج التثبيط غير متسقة. (Ardila and Shameem and Rosselli,2020,p61)

– بالنسبة لصعوبات التعلم تشير دراسة تم فيها تسليط الضوء أكثر على إضطراب الوظائف التنفيذية لدى تلاميذ عسيري الكتابة، من خلال تقييم وظيفة التخطيط للكشف عن ما إذا كان هناك إضطراب تنفيذي لهذه الوظيفة لدى التلاميذ المصابين بعسر الكتابة.

    حيث تم استبعاد التخلف الذهني بتطبيق إختبار الذكاء(رسم الرجل) كما اعتمد على إختبار الشكل راي واختبار الكتابة، حيث بينت النتائج: أخطاء تكون من حيث الشكل الفضائي للورقة من خلال عدم احترام ترتيب واتجاه السطور، غياب الهوامش، ترك الفراغات بين السطور، افتقار الحالة للتنظيم والتنسيق بين المعطيات من أجل وضع خطة والقدرة على تنفيذها، وبالتالي فإن تلاميذ عسيري الكتابة يعانون من إضطراب في الوظائف التنفيذية خاصة وظيفة التخطيط. (عجايلية، سلميوي،2022،ص115)

6. تشخيص إضطراب الوظائف التنفيذية:

        تعد طرق التشخيص ذات أهمية خاصة بالنسبة للأخصائي، حيث تمده بالمعلومات التي تمكنه من إجراء تقييم جيد ودقيق من حيث اختيار الأدوات المناسبة، ومن حيث تفسير نتائجها، تشمل كل من الملاحظة والمقابلة النفسوعصبية وبعض الفحوصات الطبية والروائز والإختبارات، مع استبعاد كلي للتخلف الذهني.

      تعتبر المقابلة النفسوعصبية أحد طرق البحث وأقدمها في مجال بحث علم النفس العصبي في جمع البيانات والمعلومات حول الحالة التي يحتاجها المختص أو الباحث خاصة منه المعرفي.

   حيث تساعد على التعرف على بعض مظاهر إضطراب الوظائف التنفيذية من خلال ما تمده من معلومات عن الحالة ومن قبل المحيطين به عن كل ما يتعلق بحياته اليومية، ولفهم هذه الوظائف واضطراباتها لابد وأن يعتمد على مجموعة من الإختبارات والروائز لتقييمها. (عبد القوي،2011،ص470)

       في التقييم يركز الأخصائيين على المحتوى السيكولوجي لإضطراب الوظائف التنفيذية بدلا من التركيز على الجوانب التشريحية، ويمكن أن تعتبر أنماط سلوك الفص الجبهي أهم من تناول المناطق التي أصيبت في هذا الفص. (نفس المرجع،2011،ص470)

ولقد تم استعمال العديد من الإختبارات التقليدية (الكلاسيكية) لفحص وظائف الفص الجبهي وتشمل اختبار الوسكونسين لتصنيف البطاقات، واختبار ستروب لتسمية الألوان ومهام الطلاقة اللفظية واختبار راي للشكل، وقد تم حديثا تصميم إختبار برج لندن ومهام التوجيه الذاتي والتي صممهما “ميلر و بتريدز”سنة 2000. (عبد الحافظ،2016،ص ص79-80)

-إختبار تصنيف البطاقات Wisconsin Card Soting: يهدف هذا الإختبار إلى تقييم الوظائف التنفيذية (الذاكرة العاملة، التخطيط، المرونة الذهنية، التثبيط). (Minary,2010,p80)

يتضمن هذا الإختبار بطاقات تمثل عليها محفزات تختلف وفقا لثلاثة أبعاد تتكون من 4 مستويات: الشكل (دائرة، صليب، مثلث، نجمة) واللون (ازرق، أصفر،أخضر، أحمر) والأرقام (1، 2، 3، 4)، يطلب من المفحوص أن يقوم بتصنيف البطاقات اعتمادا على قاعدة معينة في ذهن الفاحص هي ترتيب البطاقات اعتمادا على اللون فإن المفحوص يقوم بترتيب البطاقات لوحده و كلما صنف بطاقة يخبره الفاحص أما صح أو خطأ وهكذا.. (Noel,2007,P127)

– برج لندنThe Tower of London: (1883) أو برج هانوي والذي يقيس القدرة على التخطيط وحل المشكلات بالإضافة إلى القدرات الحركية والإدراكية، ويعتمد الإختبار على إعادة ترتيب ثلاث كرات من مكان لآخر بأقل عدد ممكن من الحركات. (عبد القوي، 2011، ص472)

-بند إنطلق لا تنطلقgo no go: هذا النشاط يقيم وظيفة الكف الحركي Motrice Inhibition وتعليمته كالتالي: “عندما أدق مرة واحدة، عليك الدق مرة واحدة ” للتأكد من فهم هذه التعليمة، نقوم بسلسلة من ثالث تجارب (1.1.1)، “عندما أدق مرتين عليك أن لا تدق”، للتأكد من فهم هذه التعليمة، نقوم بسلسلة من ثالث تجارب (2.2.2) ثم نبدأ الاختبار بالدق حسب السلسلة التالية (2.1.1.2.2.2.1.2.1.1)

التنقيط: يتم التنقيط على ثالث نقاط، لا توجد أخطاء (3نقاط)، خطأ أو خطأين (4نقاط) المفحوص يدق مثل الفاحص 4 مرات متتالية النقطة (0). (ميهوبي،2021،ص725)

-اختبار ستروب لتسمية الألوان: هو من المقاييس الأكثر شيوعا ويستخدم البطاقات المكتوبة عليها أسماء الألوان على أن يختلف مسمى الكلمة عن لوم البطاقة أو لون حروف الكلمة التي كتب به، ويتطلب ذلك من المشارك أن يكف الميل الطبيعي لقراءة الكلمة المكتوبة مع تجاهل لون الحبر المكتوب به، هنا تكون الذاكرة حاضرة حتى يتذكر المشارك أن المهمة هي تسمية لون الحبر لكن القدرة الأساسية المطلوبة هي كف مسمى الكلمة. (عبد الحافظ،2016،ص81)

– اختبار NEPSY (2): هي آداة متعددة التخصصات يستخدمها الأخصائي النفسي والأرطفوني والنفسي الحركي، يتم استخدامها مع الأطفال الذين يتراوح أعمارهم ما بين 5-16 سنة، تتكون من 31 اختبار مقسمة على 6 مجالات (الإنتباه والوظائف التنفيذية، اللغة، المعالجة البصرية- الفضائية، الذاكرة والتعلم، الوظائف الحسية-الحركية، الإدراك الإجتماعي)، إلا أن اختبارات هذه البطارية لم يتم معايرتها جميعا في الفئة العمرية المذكورة. (داودي، 2022،ص157)

– بطارية BADS-C: للتقييم السلوكي لمتلازمة اضطراب الوظائف التنفيذية لدى الأطفال، تم تطويرها بواسطة Emslie وآخرون في عام 2003 حيث طبقت على مجموعة أشخاص بريطانيين تتراوح أعمارهم بين 7-15 عاما فهي للأطفال والمراهقين أما النسخة المخصصة للبالغين طورت سنة 1996، تحتوي هذه البطارية على: نموذج الذاكرة العاملة Baddeley (1974)، نظام مراقبة الإنتباه Shallice و Norman (1986) ، واختبارين صممهما Shallice و Burgess (1991)، بالتحديد اختبار العناصر الستة مخصص للكشف المبكر عن اضطراب الوظائف التنفيذية (Dysexecutive) للأطفال المصابين بأمراض عصبية واضطراب TDA/H: إختبار البطاقات( يقيم الكف، المرونة الذهنية، الذاكرة العاملة)، اختبار الماء (حل مشكلة جديدة: تطوير خطة عمل، التخطيط، تسلسل العمل في مراحل متتالية، المرونة واستخدام التغذية الراجعة)، إختبار مفتاح البحث (تخطيط وتنفيذ إستراتيجية بحث منظم وفعال)، اختبار حديقة الحيوانات1 (التخطيط التلقائي والمعالجة المتسلسلة واستخدام التغذية الراجعة، وتحقيق الأهداف والقواعد)، إختبار حديقة الحيوانات2 (التحكم في خطة العمل المفروضة، استخدام التغذية الراجعة، المرونة وتحقيق الأهداف الامتثال للقواعد)، إختبار الأجزاء الستة ( التخطيط، المهارات التنظيمية، احترام القواعد، مراقبة الآداء). (Minary,2010,p80)

 الطلاقة في الرسم (Nepsy,Korkman,kirk,kemp2004): يقدم للطفل ورقتان يتم تمثيل 35 نقطة (متطابقة) عليهما (تشكل النقاط نمط منظم في الجزء الأول ونمط عشوائي في الجزء الثاني)، تتمثل المهمة في إنشاء رسومات مختلفة كحد أقصى في دقيقة واحدة لكل جزء عن طريق توصيل 4،3،2، كل النقاط فيما بينها، مصممة للأطفال. (Noel,2007,P127)

لذا تعددت الإختبارات ذكر البعض منها سابقا، والتي تهدف للكشف عن خلل أو اضطراب الوظائف التنفيذية التي تعتبر الوجه السلوكي وهي مجموعة من العمليات التي يمكن قياسها وتحديدها.

خلاصة:

       يتضح إذا أن الوظائف التنفيذية هي مجموعة السيرورات التي تتكامل وتنشط لتعمل معا حسب مستوى الوظيفة المطلوب أدائها وشدتها والهدف الذي ستنتهي إليه، واضطراباتها التي تؤثر على أنشطة الحياة اليومية.

ومن خلال ما تم التعرف عليه في الجانب العيادي من معلومات تمكننا من تحديد الإصابة أي معرفة إضطراب هذه الوظائف، حيث أن الغرض من التقييم ليس فقط تشخيص الخلل التنفيذي بل كذلك تحديد قدرات المصاب وبالتالي تحديد نقاط القوة ونقاط الضعف، التي تساعدنا في إعادة بناء خطة علاجية مناسبة والاعتماد على نقاط القوة أثناء إعادة التأهيل.